Bipolární porucha

Bipolární porucha, neboli maniodeprese, je psychické onemocnění, při kterém se střídají epizody smutku s epizodami povznesené nálady. Často vede k invalidizaci.

Charakteristika bipolární poruchy

Bipolární porucha, zastarale bipolární afektivní porucha, popř. maniodepresivita, je charakterizována dlouhodobě se vyskytujícími epizodami mánie nebo hypománie, které se střídají s depresí. Bipolární a příbuzné poruchy přitom zahrnují bipolární poruchu I, bipolární poruchu II, cyklotymickou poruchu, jiné specifikované bipolární a příbuzné poruchy a bipolární nebo příbuzné poruchy, nespecifikované.

Bipolární poruchu není snadné rozpoznat, protože se její projevy často překrývají s jinými psychiatrickými poruchami. Léčba zahrnuje farmakoterapii a psychosociální intervence; často dochází k neúplné odpovědi na terapii. Proto bývá u těchto pacientů nutná opakovaná úprava léčby.

Několik epidemiologických souvislostí

Ve věku nástupu byly odpozorovány dva vrcholy: 15-24 let a 45-54 let. U 70% jedinců se klinické charakteristiky stavu projeví před 25. rokem života. Bipolární porucha se přitom vyskytuje relativně stejně u obou pohlaví, v etnikách i ve srovnání mezi městem a venkovem.

Podle jedné ze studií WHO, Světové zdravotnické organizace, objevily se pozoruhodně podobné mezinárodní míry výskytu této poruchy v populaci. Celkový výskyt v populaci byl 2,4%.

Příčiny bipolární poruchy

V současnosti jsou příčiny vzniku bipolární poruchy neznámé. Nemoc se však dává do souvisu s vlivy genetickými, neurochemickými a vlivy prostředí. Dědičnost je přitom dobře prokázána. První zaznamenání genetických souvisů bylo již v roce 1987, od té doby se vytvořilo spojení mezi nejméně 30 geny a zvýšeným rizikem bipolární poruchy.

Není snadné určit příčinnou souvislost mezi životními událostmi a vznikem bipolární poruchy. V literatuře se udává, že týrání v dětství, zejména emocionální zneužívání nebo zanedbávání, bylo spojeno s pozdějším vývojem tohoto onemocnění. K dalším stresujícím životním událostem patří porod, rozvod, nezaměstnanost, invalidita či předčasná ztráta rodičů. Podle dostupných dat více než 60% pacientů s bipolární poruchou uvádí alespoň jednu „stresovou životní událost“ před manickou nebo depresivní epizodou, v předchozích 6 měsících.

Dále se předpokládá, že vznik bipolární poruchy souvisí s nerovnováhou v neurotransmiterových systémech spojených s dopaminem a serotoninem, jakož i vnitrobuněčnými signálními systémy regulujícími náladu. I přes tyto předpoklady nebyla identifikována žádná jednotlivá dysfunkce těchto neurotransmiterových systémů.

Skupina ENIGMA Bipolar Disorder Working Group uvedla, že pacienti trpící bipolární poruchou mohou mít zmenšené některé mozkové objemy, nižší kůrovou tloušťku a změněnou integritu bílé hmoty mozkové oproti zdravé populaci. Také byly prokázány pomocí nervového zobrazování změny ve funkčním propojení mozku.

Projevy bipolární poruchy

Při projevech této nemoci je důležité porozumění, co je to deprese a co mánie.

Deprese znamená, že pacient je nadměrně smutný. Bývá spojena s poruchami spánku a ztrátou zájmů, poklesem energie, sníženým sebevědomím, výčitkami či poruchami chuti k jídlu. Těžká deprese může vést až k sebevražedným úvahám a sebevraždě; může být také spojena s bludy, tedy chorobnými přesvědčeními.

Během mánie, respektive manické epizody bipolární poruchy, je pacient v náladě povznesený, podrážděný až expanzivní. Trvá-li 4 dny, mluvíme o hypománii, pokud déle než týden, jedná se o mánii. Často je zvýšeně aktivní, neklidný, roztržitý, hodně mluví, někdy je zvýšeně sexuálně aktivní, nezodpovědný, riskantně se chová a ztrácí sociální zábrany. V rámci rozumových funkcí je vše v manické fázi urychleno. Chování bývá neústupné, impulzivní, někdy až agresivní.

Pacienti většinou přicházejí k léčbě s depresí nebo úzkostí, někdy se smíšenými příznaky. Deprese při bipolární poruše může být nerozeznatelná od unipolární deprese a často začíná v raném dětství. Ženy jsou na toto onemocnění náchylnější, což souvisí s hormonálními výkyvy například během menstruace, porodu a menopauzy. Diagnóza může být zpožděna, protože ji může zkreslovat depresivní epizodickost na úkor mánie. Pacienti se obvykle nedostaví k péči s hypománií, protože ji pacient často pociťuje jako žádoucí stav. Z tohoto důvodu je podstatné zjistit, zda pacient nepracuje na změny, necestuje přes více časových pásem a podobně, protože i změny světla během letního a zimního období mohou vyvolávat hypomanii a mánii. Až 25% pacientů může mít sezónní charakter onemocnění.

V některých případech může být stav komplikován psychózou, kdy bývá hlavně mánie doprovázena halucinacemi a bludy. Mohou být expanzivního a velikášského charakteru. Až u 50% se vyskytují bludy s náboženskými motivy, paranoidní bludy pronásledování se vyskytují u 28% pacientů.

Komplikace bipolární poruchy

Mezi hlavní komplikace tohoto onemocnění patří sebevražda. Také se vyskytují častěji přidružená kardiovaskulární, dýchací a endokrinní onemocnění. Více než polovina těchto pacientů trpí obezitou nebo nadváhou, což se také připisuje vedlejším účinkům některých léků. Jedna třetina pacientů s bipolární poruchou splňuje také kritéria metabolického syndromu zvyšujícímu riziko srdečních chorob a náhlé cévní mozkové příhody.

Bylo zjištěno, že ruku v ruce se sebevraždou při tomto onemocnění jde právě metabolický syndrom. Nadváha a obezita jsou spojeny s těžším průběhem, zvýšeným počtem depresivních a manických epizod, horší odpovědí na léčbu léky a zvýšeným rizikem sebevražd.

Je pozorováno, že spolu s bipolární poruchou se vyskytují i ​​jiná psychiatrická onemocnění. Jedná se hlavně o úzkostné poruchy, panickou poruchu a poruchu s užíváním alkoholu a jiných návykových látek. Pokud se vyskytují přidružené psychiatrické diagnózy, často dochází ke zhoršení kvality života těchto pacientů.

Diagnostika bipolární poruchy

Stanovení správné diagnózy vyžaduje komplexní klinické posouzení včetně rozhovoru s pacientem. Součástí bývá doplnění anamnézy o rozhovory s příbuznými, s cílem objektivizovat dlouhodobý průběh. V současnosti neexistuje žádná biomarkerová nebo zobrazovací metodika, která by pomohla při stanovení diagnózy bipolární poruchy.

Existují screeningové nástroje pro bipolární poruchu, které mohou pomoci při stanovování diagnózy. Patří sem různé dotazníky, včetně Dotazníku na poruchy nálady (MDQ).

Rozdíl mezi unipolární a bipolární depresí

Významnou výzvou pro lékaře je rozlišení mezi unipolární a bipolární depresí, protože obě mají stejná diagnostická kritéria. Zde hraje roli informace o minulých hypomanických nebo manických epizodách, střídaných s epizodami smutku. Ukázalo se, že pokud byla v rodině postiženého přítomna bipolární porucha, je zvýšená pravděpodobnost, že pacient trpí spíše bipolární než unipolární depresí. Unipolární deprese je přitom taková nemoc, při které není přítomna manická epizoda, jedná se o jednopólovou depresi. Na rozdíl od bipolární, nestřídají se zde fáze deprese a mánie.

Rozdělení bipolární poruchy

Hlavní dělení bipolární poruchy je následující:

• Bipolární porucha I – musí být přítomna alespoň jedna manická epizoda, po které může následovat jedna hypomanická epizoda nebo epizoda velké deprese.
• Bipolární porucha II – je přítomna jedna aktuální nebo minulá hypomanická epizoda a velká depresivní epizoda, bez manických epizod.
• Cyklotymická porucha – jsou zde splněny příznaky hypománie, které však nesplňují epizodickost hypomanické epizody a depresivní symptomy, které nesplňují kritéria velké depresivní epizody v mnoha obdobích nejméně po dobu 2 let. Nejsou zde naplněna kritéria pro velké depresivní nebo maniakální či hypomanické epizody.
• Specifikované bipolární a příbuzné poruchy – bipolární jevy nesplňující kritéria pro předchozí jednotky, protože netrvají dostatečně dlouho a také nejsou tak závažné. Může se jednat například o krátkodobé hypomanické epizody a velkou depresivní poruchu, hypomanické epizody s nedostatečnými symptomy a epizodu velké deprese, krátkodobou cyklotymii a pod.
• Nespecifikované bipolární a příbuzné poruchy – příznaky bipolárních a příbuzných poruch nesplňující žádnou z výše uvedených kategorií.

Při diagnostice se zohledňuje užívání psychoaktivních látek; projevy nesmí souviset s účinky takové látky.

Léčba bipolární poruchy

Léčba bipolární poruchy je založena na medicíně založené na důkazech.

Manická epizoda se považuje za zdravotní pohotovost a často vyžaduje psychiatrickou hospitalizaci. Léčba je zprvu zaměřena na stabilizaci potencionálně nebo akutně rozrušeného pacienta. Je tedy nejen zaměřena na snížení úzkosti, zmírnění potencionálně nebezpečného chování, ale také ke zlepšení kritičnosti a náhledu pacienta ke svému onemocnění. Vhodné je zvolit prostředí uklidňující, s minimálními podněty. Podávají se léky ze skupiny benzodiazepinů spolu se stabilizátory nálady a antipsychotiky. Při volbě konkrétních léků se zvažuje, které léky již pacient užívá. Ze stabilizátorů nálady se někdy podává lithium, jindy valproát, s ohledem i na jejich vedlejší účinky. Antipsychotická léčba sestává například z aripiprazolu, kariprazinu, kvetiapinu či risperidonu.

Elektrokonvulzivní léčba, tedy ECT, se zvažuje v těch případech, pokud je u pacienta mánie obzvláště závažná nebo neodpovídá na léčbu. Také těhotné ženy, jsou-li v těžké manické fázi, mohou podstoupit tento zákrok.

Hypomanická epizoda se léčí podobně jako manická, avšak pacient nemusí být hospitalizován; vede se ambulantně.

Akutní bipolární deprese je nemoc, která vyžaduje neodkladnou péči. Pro riziko sebevraždy a sebepoškozování je často zvolena hospitalizace. Z léků se podává kvetiapin, olanzapin, lurasidon, někdy kombinační léčba olanzapin-fluoxetin, lithium a lamotrigin či jiné. Jako doplněk k farmakoterapii se zvažuje kognitivně-behaviorální terapie, avšak samotná nepostačuje. Bez farmakoterapie je stav pacienta ne dostatečně kompenzován. Podání ECT se doporučuje v případech, kdy je deprese spojena i s psychotickými projevy, tedy bludy a halucinacemi.

V celkovém léčebném přístupu hraje svou roli také psychosociální adaptace, odolnost vůči stresu. Užívání alkoholu a návykových látek se obecně nedoporučuje i pro možné lékové interakce.

Při bipolární poruše I a bipolární porucha II se deprese léčí podobně. Užívání antidepresiv nezabraňuje přechodu do mánie nebo nestability nálady během epizody bipolární deprese. Antidepresiva se proto podávají jako doplněk ke stabilizátorům nálady jako lithium či lamotrigin, a také k antipsychotikům II.generace.

Udržovací léčba

Léčba tohoto onemocnění trvá několik let, někdy i celý život. To pomáhá zabránit opakované epizodizaci. Při intenzivní dlouhodobé léčbě je stav pacienta srovnatelný s předchorobím. V současnosti je spíše preferována kontinuální, nepřetržitá léčba. Od přerušované léčby se upouští.

Léčebný režim může být obohacen například o muzikoterapii, respektive jiné formy zájmových sezení. Své místo si mezi nimi najde i léčba čtením, uměním či domácím mazlíčkem.

Základem terapie tohoto duševního onemocnění je na prvním místě individuální plán, při kterém je nutno pravidelně dodržovat užívání léků, také preventivní opatření a léčba přidružených onemocnění. I přes dlouhodobou moderní léčbu je zde stále vyšší riziko suicidia, proto je u těchto pacientů nutný kontinuální dohled a pravidelné psychiatrické kontroly ve spádu.

Prognóza bipolární poruchy

Bipolární porucha je jednou z 10 hlavních příčin invalidity po celém světě. V jedné nedávné metaanalýze bylo zjištěno, že pacienti trpící tímto onemocněním mají zkrácený život o přibližně 13 let. Tento statistický údaj se dává do souvisu s nemocemi oběhového a respiračního systému, které vznikají jako následek nezdravé životosprávy, kouření, vedlejších účinků léků. Při bipolární poruše existuje zvýšené riziko sebevražd, které byly 14-krát častější oproti zdravé populaci. Podle posledních údajů je však při této poruše 20-30-krát vyšší míra sebevražd než v běžné populaci.

Zdroje:

JAIN A. a kol.: Bipolar Disorder. 2023. NationalLibraryOfMedicine [online] [cit. 12.27.2024]. Dostupné z: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK558998/

MARZANI G. a kol.: Bipolar Disorders: Evaluation and Treatment. 2021. American Family Physician. vol. 103, N4 [online] [cit. 12.27.2024]. Dostupné z: https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2021/0215/p227.pdf

Přispěvatelé WIkiscripta: Manická epizoda. 2018. WikiScripta [online] [cit. 12.27.2024]. Dostupné z: https://www.wikiskripta.eu/w/Manick%C3%A1_epizoda

VOKURKA M., HUGO J. a kol.: Velký lékařský slovník. Deprese. 2007. Maxdorf. s. 192 [cit. 12.27.2024]. Dostupné z: ISBN 978-80-7345-130-1