Revmatoidní artritida

Revmatoidní artritida je dlouhotrvající zánětlivé onemocnění zhoršující kvalitu života. Jedná se o autoimunitní proces, při kterém jsou postiženy kromě kloubů i jiné orgány. Nemoc se nedá vyléčit.

Charakteristika revmatoidní artritidy

Revmatoidní artritida, zkratka RA, lidově i „revma“, je systémové autoimunitní onemocnění charakterizované zánětem kloubů a také mimokloubním postižením. Jedná se o dlouhotrvající, chronické onemocnění, kde v mnoha případech hrají roli genetické faktory včetně faktorů prostředí. K nim patří také užívání tabáku.

Onemocnění začíná obvykle v malých periferních kloubech, tj. na periferii. Obvykle se vyskytuje symetricky, a pokud se neléčí, také progreduje na klouby blíže ke středu těla. Zánět kloubů časem vede k destrukci kloubů s ztrátou chrupavky a erozí kostí. RA, u které příznaky trvají méně než 6 měsíců, je definována jako časná revmatoidní artritida. Pokud jsou příznaky onemocnění přítomny déle než 6 měsíců, můžeme hovořit o tzv. etablované revmatoidní artritidě.

Pokud se revmatoidní artritida neléčí, postupně progreduje, zhoršuje se a je spojena se zvýšenou morbiditou i mortalitou. Diagnostika onemocnění není v raných stádiích jednoznačná; ke stanovení diagnózy je zapotřebí komplexní klinický přístup. Léčba je buď farmakologická, nebo nefarmakologická. V současnosti se podávají již v časných stádiích modifikující antirevmatika. Z nefarmakologických postupů je zde vítaná fyzikální terapie. I přes léčbu se však u mnoha pacientů vyvíjí postupně invalidita.

Několik epidemiologických souvislostí

Celosvětový výskyt RA v populaci je přibližně 0,24%. Vyšší prevalence je v západní a severní Evropě a také jiných regionech jako Austrálie, kde jsou lidé evropského původu. Méně případů je zaznamenáno ve Střední a Jižní Americe a ještě méně ve východní Asii a Africe. V západních zemích je roční výskyt revmatoidní artritidy přibližně 40 na 100000 osob. Zjistilo se, že onemocnění se častěji vyskytuje u žen, kde je celoživotní riziko onemocnění asi 3,6% v porovnání k mužům, 1,7%. Riziko revmatoidní artritidy se také zvyšuje s věkem, nejvyšší výskyt je ve věku 65 až 80 let.

Bylo také zjištěno, že častěji se RA vyskytuje ve městech než na vesnicích, také je běžnější v zemích s vysokými příjmy v porovnání se zeměmi s nízkými příjmy. V jedné metaanalýze 67 studií došlo v období mezi lety 1980-2019 k nárůstu celosvětové prevalence revmatoidní artritidy o 9,75%.

Již výše je zmíněno, že existuje genetická dispozice RA. Ta byla prokázána asi ve 40% ve velké švédské studii z roku 2013. Studie také uvedla vyšší dědičnost pro séropozitivní RA a RA s brzkým nástupem. Mezi ovlivnitelnými rizikovými faktory má kouření cigaret nejsilnější souvislost s revmatoidní artritidou. Ukázalo se, že i strava a výživa hrají velkou roli jako spouštěče RA. Typická „západní“ strava s vysokým obsahem kalorií a nízkým obsahem vlákniny zvyšuje riziko RA. Nižší riziko revmatoidní artritidy je pozorováno při konzumaci omega-3 polynenasycených mastných kyselin s dlouhým řetězcem.

Obezita je dalším dobře známým rizikovým faktorem revmatoidní artritidy. Existují také důkazy, že poranění sliznic v důsledku pracovních expozic a látek znečišťujících životní prostředí může zvýšit riziko RA.

Příčiny revmatoidní artritidy

Základ vzniku revmatoidní artritidy je v genetice. Předpokládá se, že je výsledkem vzájemného působení mezi genotypy pacientů a vnějšími faktory prostředí. Jak již bylo zmíněno, kouření cigaret je nejsilnějším rizikovým faktorem prostředí. K dalším enviromentálním spouštěčům mohou být ty látky, které bývají spojovány se séropozitivitou RA. Patří sem oxid křemičitý, azbest, textilní prach. To naznačuje, že vystavení se různým látkám v jiných částech těla spouští autoimunitní zánětlivou odpověď v kloubech. K těmto částem patří plíce, hltan či trávicí trakt. Také změny ve složení mikrobiomu střeva souvisely s revmatoidní artritidou. Dochází u nich k nárůstu těchto rodů: Actinobacteria, Collinsella, Eggerthalla, Faecalibacterium.

Imunologické souvislosti a autoprotilátky při revmatoidní artritidě

Revmatoidní faktor, RF, a ACPA protilátky jsou nejznámější autoprotilátky při RA. Také několik dalších autoprotilátek je relativně specifických pro toto onemocnění. Přítomnost protilátek při revmatoidní artritidě se označuje jako séropozitivní RA. Pacienti trpící revmatoidní artritidou mají často v těle přítomné protilátky proti citrulinovaným proteinům. Poprvé byly identifikovány v roce 1964 jako antiperinukleární faktor. Dále anti-karbamylované proteinové protilátky se také nacházejí u těchto pacientů.

Imunitní odpověď při revmatoidní artritidě začíná v místech vzdálených od synoviálních kloubů, jako jsou plíce, dásně či gastrointestinální trakt. Předpokládá se, že mechanismus RA vyvolané prostředím je způsoben opakovanou aktivací vrozené imunity. Vezmeme-li si například kouření cigaret - to v plicích vede ke chemickým změnám, kdy dochází v dýchacích cestách až k přeměně argininu na citrulin. Tato nová látka pak aktivuje imunitní odpověď vedoucí k tvorbě protilátek proti citrulinovému proteinu.

Je zjištěno, že autoprotilátky RF a ACPA mohou být v těle přítomny i 10 let před nástupem klinických příznaků. Postupně se koncentrace ACPA zvyšuje. U mnoha pacientů se vyvinou autoprotilátky, ale nerozvine se u nich onemocnění.

Samotná imunitní odpověď je zprostředkována cytokiny a chemokiny, interleukiny a faktorem stimulujícím kolonie granulocystů a monoytů. Jsou aktivovány endotelové buňky a přitahovány imunitní buňky. V tomto konkrétním případě dochází typicky k erozi kostí. Postupně dochází k postupnému progresivnímu poškození kloubů. Zapojeny jsou všechny prvky imunitního systému, včetně vrozené imunity a adaptivní imunity, zahrnující T buněčnou a B buněčnou imunitní odpověď. K samotnému zničení chrupavky přispívají prozánětlivé prostaglandiny, proteázy a reaktivní kyslíkové meziprodukty.

V některých případech revmatoidní artritidy vznikají v organismu tzv. revmatoidní uzlíky. Jejich vývoj je častý u RA, která zahrnuje kůži a podkoží v oblasti kolem kloubů.

Projevy revmatoidní artritidy

Mezi nejčastější projevy revmatoidní artritidy patří bolesti kloubů a jejich otoky. Začínají během několika týdnů až měsíců. Nejprve jsou postiženy malé klouby, nejčastěji rukou, později větší klouby. Typicky bývá přítomna ztuhlost, hlavně zrána. Zarudnutí kloubu nebývá typické a teplo také obvykle chybí. Postižení zápěstí se může projevit příznaky podobnému syndromu karpálního tunelu. Při vícenásobném postižení kloubů se zvykne objevit snížená síla úchopu. Při pokročilém chronickém onemocnění se objevují klasicky projevy jako ulnární deviace, subluxace metakarpofalangeálního kloubu, deformie labutího krku, znak „tětivy“ a jiné. K dalším projevům patří snížený rozsah pohybu v ramenou, loktech, kolenou. Na nohou bývají typické deformity prstů či hallux valgus.

Revmatoidní uzlíky jsou nejčastějším příznakem mimo kloubních příznaků revmatoidní artritidy. Vyskytují se často v oblasti lokte, ale také nad klouby rukou a nohou, jablíčkem či Achillovými šlachami.

Únava, ztráta chuti k jídlu a horečka se také vyskytují u pacientů s revmatoidní artritidou.

Intersticiální plicní nemoc postihuje 5-16% pacientů s revmatoidní artritidou. Je spojena se zvýšenou mortalitou. Oční projevy zahrnují sekundární Sjögrenův syndrom se suchýma očima a také sucho v ústech. Jen velmi raritně se vyskytuje Feltyho syndrom, kdy je onemocnění doprovázeno nehojícími se vředy a zvýšeným rizikem bakteriální infekce. Zánět žil bývá typicky na středních a malých cévách a také se považuje za projev RA. Tito pacienti také mohou vykazovat onemocnění typu polyneuropatie, asymetrické.

Komplikace revmatoidní artritidy

K nejzávažnějším komplikacím revmatoidní artritidy patří několik orgánových změn:

• Časté opakující se závažné infekce – vyžadují přerušení léčby DMARD
• Chronický zánět kloubů vede k progresivní deformaci a funkční invaliditě
• Anémie
• Sekundární forma Sjögrenova syndromu
• Pleuritida a intersticiální plicní nemoc jsou vzácné
• Zvýšené riziko plicní embolie
• Onemocnění koronárních arterií má silnou souvislost s RA
• Cukrovka a zvýšená inzulínová rezistence – předpokladem je chronický zánět, ale také vedlejší účinky léčiv
• Non-Hodgkinův lymfom je častější u pacientů s revmatoidní artritidou

Komplikace a komorbidity spojené s onemocněním a léčbou RA

• Předčasné úmrtí
• Závažné Infekce
• Osteopenie a osteoporóza
• Tromboembolická nemoc
• Deprese

Diagnostika revmatoidní artritidy

V diagnostice onemocnění nám poslouží vyšetření séra. V krevním vyšetření dominují při chronickém onemocnění někdy zvýšené trombocyty. Revmatoidní faktor bývá přítomen u 80-90% pacientů s RA. ACPA bývá u 70-80% pacientů. Asi 10% pacientů s tímto onemocněním je séronegativních, to znamená, že u nich nelze nalézt revmatoidní faktor ani ACPA. Pokud se dokáže z krve revmatoidní faktor, ještě to nepotvrzuje plně diagnózu. Bývá totiž přítomen i při jiných chorobách jako lupus erytematosus, Sjögrenově syndromu, sklerodermii či granulomatóze. Někdy se objeví také u zdravých, i když v nízkých množstvích. Pokud jsou přítomny RF i ACPA, specifita i senzitivita diagnózy se podstatně zvyšuje. Pokud se u pacienta objeví zánět kloubu, artritida, tyto studie séra by měly být pozitivní. U pacientů s aktivním onemocněním může být zvýšen například C-reaktivní faktor, CRP.

Vyšetření synoviální tekutiny punkcí kloubu odhalí zvýšené některé bílé krvinky v obraze. Jsou zde přítomny i jiné změny.

Při pokročilém onemocnění nám dobře poslouží také rentgen. Ten odhalí postižení kloubů, úbytek kostní hmoty v okolí kloubů či zúžení kloubní štěrbiny. Magnetická rezonance může také odhalit ztluštění synoviální membrány v kloubu. Je-li přítomno, v budoucnosti je možná návaznost za vzniku kostních erozí.

K fyzikálnímu vyšetření a anamnéze přistupujeme obzvlášť obezřetně. Aby byla diagnostikována revmatoidní artritida, je nutné naplnit alespoň čtyři z následujících kritérií po dobu 6 týdnů:

• ranní ztuhlost
• zánět tří nebo více kloubů
• zánět kloubů rukou
• oboustranný zánět kloubů
• zvýšená reaktanty akutní fáze - CRP, rychlost sedimentace erytrocytů
• zvýšená revmatoidní faktor
• radiologický důkaz revmatoidní artritidy.

Diagnostická kritéria se později změnila. Ty nejnovější, navržené Evropskou ligou proti revmatismu, se více orientují na počet postižených kloubů, jejich velikost, lokalitu. Přítomnost protilátek v séru a jejich množství je také jedním z hlavních kritérií RA. Zvýšení reaktantů akutní fáze svědčících pro přítomnost zánětu v těle je zde také zohledněna, podobně i trvání těchto projevů po dobu 6 týdnů a déle. Bylo zjištěno, že tato novější kritéria z roku 2010 jsou více specifická a lépe předpovídají pravděpodobnost revmatoidní artritidy.

Léčba revmatoidní artritidy

Cíl léčby je zahájit ji v co nejranějším stádiu, které pomáhá zabránit nevratnému poškození kloubů. Primární snahou je dosáhnout dlouhodobé remise onemocnění a optimalizovat kvalitu života. Nízká aktivita onemocnění je přijatelnou alternativou.

Onemocnění modifikující antirevmatické léky DMARD typicky bývají používány při revmatoidní artritidě. Zahrnují methotrexát, hydroxychlorochin, sulfasalazin, leflunomid. Anti TNF-alfa inhibitory zahrnují etanercept, infliximab, adalimumab, golimumab. Mezi další patří inhibitory interleukinu 6, jako je tocilizumab, sarilumab. Také se využívá lék inhibující kostimulaci T-buněk, abatacept. Další alternativy jsou rituximab, tofacitinib, baricitinib nebo upadacitinib.

Další léky používané k léčbě tohoto onemocnění patří NSAID, nesteroidní protizánětlivé léky. Snižují zánět a bolest. Jelikož mají řadu nežádoucích účinků, je třeba jejich pečlivé užívání s ohledem na možnou toxicitu. Patří k nim indometacin, piroxikam, meloxikam, naproxen, celekoxib nabumeton. Každý z nich má jiný bezpečnostní profil.

Běžně se také používají kortikosteroidy. Některé studie ukazují, že použití kortikosteroidů v časné fázi u pacientů s RA zlepšuje výsledky a má účinky modifikující onemocnění. Mohou být podávány celkově nebo přímo při vzplanutí do kloubu. Asi 50% pacientů s RA vyžaduje nízké dávky kortikosteroidů jako udržovací léčbu. Obvykle se podává prednison 2,5-7,5 mg denně. Dlouhodobé užívání těchto léků je spojeno s přibýváním na váze, osteoporózou nebo zvýšeným rizikem infekcí.

Chirurgická léčba se využívá například při korekturách šlach, nebo na kloubní fúzi. Někdy je nutná výměna celého kloubu.

Velmi významné místo v léčbě revmatismu má balneologie, tj. lázeňství. Fyzikální terapie v dlouhodobém horizontu zlepšuje nejen vitalitu organismu, ale také ulevuje od nepříjemných obtíží, které se projevují na příznaky revmatoidní artritidy.

Fytoterapie

V některých částech světa, kdysi v minulosti běžná iu nás, je urtifikace. Jedná se o šlehání a dotek čerstvými kopřivovými bylemi. Zvykne se aplikovat na bolavá místa i při revmatoidní artritidě. Drobné chloupky rostliny vpraví do kůže žahavé látky acetylcholin, kyselinu mravenčí, histamin a serotonin. Dojde lokálně k místnímu podráždění, prokrvení a ke zvýšení látkové přeměny.

Z rostlin se jako antirevmatika používají kafrovník, paprika, levandule, rozmarýn, hořčice, tymián, bříza, vrba, bez a právě zmiňovaná kopřiva.

Prognóza revmatoidní artritidy

Revmatoidní artritida se nedá vyléčit a je spojena se zvýšenou morbiditou a mortalitou. Onemocnění se často převaluje a bez terapie mají tito pacienti při vyšetření špatné výsledky. Přibližně u 40% pacientů s RA je po deseti letech od prvního vzplanutí onemocnění funkční postižení ovlivňující schopnost pracovat a provádět každodenní činnosti.

Zrychlené onemocnění koronárních arterií u těchto pacientů je vážnou komplikací. Kardiovaskulární choroby, plicní onemocnění či malignity přispívají k předčasné úmrtnosti.

Zdroje

CHAUHAN K. a kol.: Rheumatoid Arthritis. 2023. NationalLibraryOfMedicine [online] [cit. 12.27.2024]. Dostupné z: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441999/

MAYO CLINIC STAFF: Rheumatoid Arthritis. 2023. MayoClinic [online] [cit. 12.27.2024]. Dostupné z: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/rheumatoid-arthritis/symptoms-causes/syc-20353648

MIKA K.: Fytoterapia z pera lekára. Urtica urens. 2016. Osveta. s.359 [cit. 12.27.2024]. Dostupné z: ISBN 978-80-8063-436-0